زبانها اين پروتكل در يك نسخه اصلي به زبانهاي عربي، چيني، انگليسي، فرانسه، روسي و اسپانيايي تنظيم شده است كه تمامي اين متون از اعتبار يكسان برخوردارند. لندن، 27 نوامبر 1972 ميلادي برابر با 6 آذر 1371 هجري شمسي. در تأييد مراتب فوق، امضاء كنندگان ذيل كه توسط دولتهاي مربوطه خود براي اين منظور طبق موازين اختيار يافته اند، اين پروتكل را به امضاء مي رسانند.1 ضميمه گواهينامه بيمه يا ساير ضمانتهاي مالي در رابطه با مسؤوليت مدني ناشي از خسارت آلودگي نفتي صادر شده بر اساس مفاد ماده (7) كنوانسيون بين المللي مسؤوليت مدني ناشي از خسارت آلودگي نفتي، (1992) نام كشتي شماره يا حروف مشخصه - بندر محل ثبت - نام و نشاني مالك بدين وسيله گواهي ميشود كه براي كشتي فوق يك بيمه نامه يا ضمانت مالي ديگر وجود دارد كه شرايط ماده (7) كنوانسيون بين المللي مسؤوليت مدني ناشي از خسارت آلودگي نفتي (1992) را تأمين مي نمايد. نوع ضمانت: .......................................................................... مدت اعتبار: ............................................................................. نام و نشاني بيمه گر(ها) و / يا ضامن (ها) نام: .............................................................................................................................. نشاني: ........................................................................................................................ اين گواهي تا تاريخ .................................................... داراي اعتبار است. صادر شده يا تصديق شده توسط دولت ..................................................................................................................... (عنوان كامل دولت) در ............................. به تاريخ ................................................................... (مكان) .................................................................... امضاء و عنوان مقام صادر كننده يا تصديق كننده نكات توضيحي:
1
در صورت تمايل، عنوان دولت مي تواند شامل اشاره به مقام دولتي ذي صلاح كشور محل صدور گواهينامه نيز باشد.
2
در صورتي كه كل مبلغ ضمانت از چند منبع تامين شده باشد، ميزان هر يك از اين منابع بايد مشخص شود.
3
اگر ضمانت به چند صورت ارائه شده باشد، اين موارد بايد ذكر گردند.
4
در قسمت ذيل عنوان «مدت اعتبار ضمانت» بايد تاريخي كه اين ضمانت از آن تاريخ مؤثراست قيد گردد. -----------------
1
امضاء ها حذف شده است.